Wzór Świadectwa charakterystyki energetycznej znajdziemy w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury I Rozwoju w sprawie metodologii wyznaczania charakterystyki energetycznej budynku oraz świadectw charakterystyki energetycznej. Dokument składa się z 4 stron formatu A4. Na pierwszej stronie znajdziemy podstawowe informacje o nieruchomości takie jak:

• Numer świadectwa charakterystyki energetycznej
• Adres oraz rok oddania do użytku
• Rodzaj i przeznaczenie obiektu
• Powierzchnie pomieszczeń o regulowanej temperaturze powietrza (powierzchnie ogrzewane lub chłodzone jeżeli budynek jest wyposażony w klimatyzacje)
•  Powierzchnia użytkowa budynku lub części budynku
  
• Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię użytkową
• Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową
• Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię pierwotną
• Jednostkowa wielkość emisji CO2
• Udział odnawialnych źródeł energii w rocznym zapotrzebowaniu na energię końcową